Alterações no Regulamento da Amafresp

Em reunião no dia 24/07, o Conselho Deliberativo da Afresp aprovou alterações no Regulamento da Amafresp propostas pelas Diretoria Executiva. São elas: I) exclusão da incidência da coparticipação dos procedimentos ambulatoriais, II) exclusão da incidência da coparticipação dos medicamentos e III) inserção da cobertura parcial temporária (CPT).

A primeira alteração retira a coparticipação dos procedimentos, conforme estabelecia a alínea “c” do inciso II do artigo 4º do Regulamento da Amafresp, pois ensejava a cobrança de coparticipação em procedimentos como a aplicação de vacinas, cirurgias de vasectomia, catarata, entre outros.

A coparticipação tem por objetivo racionalizar o uso, inibir excessos e detectar fraudes, não se aplicando aos procedimentos, que têm caráter terapêutico, com potencial de evitar doenças.

Essa alteração é fruto da experiência da Amafresp com as novas regras de coparticipação que entraram em vigor em janeiro deste ano. É o resultado de diversas interações com filiados que apresentaram suas necessidades e que a Diretoria, por concordar com elas, levou à aprovação do Conselho Deliberativo.

A segunda alteração é a retirada da coparticipação sobre os medicamentos de uso ambulatorial ou domiciliar cobertos pela Amafresp. Essa mudança decorre de demanda dos filiados e do entendimento da Diretoria de que quando o médico prescreve os medicamentos ele o faz em decorrência de doenças graves ou da necessidade de manutenção de controle das doenças crônicas. Pode também decorrer da finalidade de evitar a volta da doença ou a descompensação. Ou seja, a utilização dos medicamentos sempre independe da vontade do paciente.

A terceira alteração inclui no Regulamento da Amafresp a carência por doença preexistente, conhecida por Cobertura Parcial Temporária (CPT). A ANS estipula um período máximo de carência para diversas situações, desde emergências até partos, sendo que, no caso das doenças preexistentes, é de 24 meses, ou seja, caso o filiado faça a inscrição no plano hoje, apenas daqui 24 meses poderá usufruí-lo em relação às doenças preexistentes.

Segundo a ANS, doenças preexistentes são aquelas que já são de conhecimento do beneficiário ou do seu representante legal, no momento em que contrata o plano de saúde. Exemplificando, são classificadas como doenças preexistentes: anemia, doenças cardíacas, câncer, hérnia, entre outras.

Para a Diretoria Executiva, essa inclusão tem por finalidade evitar a adesão de pacientes que possam necessitar de procedimentos mais custosos, devido a doenças que já possuam no momento da inscrição.

ATENÇÃO:

A Afresp informa que as cobranças de coparticipação de procedimentos efetuadas nos boletos de julho e agosto serão revistas e, caso deixem de se enquadrar na nova redação proposta (alínea “c”, inciso II do artigo 4º do Regulamento da Amafresp), terão seus valores proporcionalmente devolvidos e a contagem excluída para fim dos limites de coparticipação.

ENTENDA AS MUDANÇAS

Coparticipação em procedimentos ambulatoriais

• Foi retirada a palavra procedimentos da alínea “c” do inciso II do artigo 4º do Regulamento da Amafresp, que passa a ter a seguinte redação: “Outros exames acima não especificados - a partir do 7º exame (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a coparticipação de 30% (trinta por cento) dos custos;”
• Como os procedimentos não são exames e possuem caráter preventivo, com potencial para evitar doenças, entende-se que o fator moderador (coparticipação) não deve ser aplicado nestes casos.

Coparticipação em medicamentos

• Acaba a coparticipação de 20% dos custos de medicamento de uso ambulatorial/domiciliar. O uso de tais medicamentos independe da vontade do filiado.

Carência por doença preexistente

• Para preservar o equilíbrio contratual, será adotada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), relacionado às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário no momento da adesão.
• Com a adoção do CPT, durante dois anos não há cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário.
• Consultas, procedimentos de baixa e média complexidade e leitos hospitalares e outras coberturas não relacionadas às doenças ou lesões preexistentes seguirão as regras regulamentares de carência.
• O novo beneficiário terá de preencher uma Declaração de Saúde, podendo ter a orientação de um médico. O objetivo da entrevista qualificada é orientar para o correto preenchimento do documento, no qual são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário sofra ou seja portador, no momento da adesão ao plano.
• Caso o beneficiário declare ser portador de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), a operadora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
• Se omitir essa condição, no momento da adesão, será caracterizado como fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato.
• As carteiras de identificação do plano de saúde para acesso aos serviços assistenciais deverão conter a informação da existência de cláusula para CPT, com especificação da data de término de sua vigência.
• Após dois anos da adesão, a cobertura assistencial passará a ser integral.